CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS

CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS

Representa del 70 al 80 % de los cánceres de células renales. Hitológicamente esta constituido por células con citoplasma claro o granular. La mayoría son esporádicos pero también ocurren en forma familiar o asociado con la enfermedad de von Hippel-Lindau(vHL). Esta enfermedad es autosómica dominante y se caracteriza por una predisposición a neoplasias especialmente a hemangioblastomas de cerebelo y la retina. Cientos de quistes bilaterales y carcinomas de células claras bilaterales se desarrollan en el 40 al 60 %  de estos individuos. Los que tienen un síndrome de vHL heredan una mutación en la línea germinal del gen VHL en el cromosoma 3p25 y pierden el segundo alelo por mutación somática. El gen VHL también esta implicado en la mayoría de los carcinomas esporádicos de células claras. Las anomalías citogenéticas que dan lugar a la pérdida del segmento cromosómico de 3p14 a 3p26 se ven a menudo en la mayoría de los cánceres esporádicos de células renales, esta región alberga al gen VHL. El segundo alelo se inactiva por mutación somática o hipermetilación en el 60 % de los casos esporádicos. 
La perdida homocigota  del gen VHL es el mecanismo común de anomalía molecular en ambas formas esporádica y familiar de los carcinomas de células claras. La proteína VHL esta implicada en limitar la respuesta angiogénica a la hipoxia, su ausencia puede dar lugar al aumento de la angiogénesis y el crecimiento tumoral. 
Una forma familiar poco común de carcinoma de células claras implica anomalías citogenéticas que afectan al cromosoma 3p.

Morfología

Usualmente son solitarios y grandes cuando son sitomáticos( masas esféricas de 3-15 cm de diámetro).
Surgen en cualquier sitio de la corteza. A la sección son amarillos, anaranjados o gris-blanquecino con áreas prominentes de reblandecimiento quístico o de hemorragia. Los bordes del tumor están bien definidos, pero a veces se proyectan pequeñas prolongaciones en el parénquima circundante y pequeños nódulos satélites en la sustancia de alrededor proporcionando evidencia de agresividad. Cuando el tumor aumenta de tamaño puede invadir las paredes del sistema colector, extendiéndose a través de los cálices y pelvis hasta el uréter, también invade la vena renal extendiéndose a veces hasta la vena cava inferior e incluso hasta el corazón derecho. En ocasiones hay invasión directa de grasa perirrenal y glándula suprarrenal.
Dependiendo de la cantidad de lípido y glucógeno presente, las células tumorales pueden aparecer casi vacuoladas o pueden ser sólidas. La forma vacuolada clásica(lípidos) se demarcan solamente por sus membranas celulares. Los núcleos habitualmente son pequeños y redondos. Las células granulares semejan el epitelio tubular y tienen núcleos pequeños, redondos,regulares e incluidos dentro de un citoplasma rosado granular.
Algunos tumores muestran grados marcados de anaplasia con numerosas figuras mitóticas y núcleos muy grandes hipercromáticos y pleomórficos. El estroma usualmente es escaso pero muy vascularizado.

Patrón de células claras.

Evolución clínica

La manifestación mas frecuente de presentación es la hematuria que ocurre en mas del 50% de los casos; la macroscópica suele ser intermitente superpuesta a una microscópica continuada. Menos habitualmente puede manifestarse en virtud de su tamaño cuando se ha hecho lo suficientemente grande para producir dolor en el costado y una masa palpable. Los efectos extrarrenales son fiebre y policitemia, esta ultima afecta del 5 al 10% de las personas con esta enfermedad y es el resultado de la elaboración de eritropoyetina por el tumor renal. Infrecuentemente produce síndromes paraneoplásicos (hipercalcemia, S. de Cushing, feminización o masculinización).

En muchos individuos el tumor permanece silente y sólo se descubre después de que sus metástasis, de preferencia pulmones y huesos, hayan producido síntomas.

GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA (POSTESTREPTOCÓCICA) AGUDA

GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA (POSTESTREPTOCÓCICA) AGUDA

Está producida habitualmente por el depósito de inmunocomplejos en lo glomérulos, que dan lugar a proliferación difusa e hinchazón de las células glomerulares residentes, e infiltración por leucocitos, especialmente neutrófilos. El antígeno responsable puede ser endógeno o exógeno( ejemplo típico GN postestreptocócica). Las GN postinfecciosas difusas también pueden estar causadas por infecciones neumocócicas, estafilocócicas, enfermedades víricas como paperas, sarampión, varicela y hepatitis B y C. Los antígenos endógenos( como ocurre en LES) pueden producir una GN proliferativa pero con un patrón de nefropatía membranosa, sin la abundancia neutrofílica típica característica de la GN postinfecciosa.
El caso clásico de GN postestreptocócica se produce en un niño en el lapso de 1 a 4 semanas de la recuperación de una infección por estreptococo del grupo A. En la mayoría de los casos. la infección inicial está localizada en la faringe o la piel.

Patogenia

Está implicado el depósito de inmunocomplejos. Se ven las características típicas de enfermedad por inmuno complejos como hipocomplementemia y depósitos granulares de IgG y complemento en la MBG.

Morfología

Al microscopio óptico se observa una celularidad aumentada bastante uniforme en lo penachos glomerulares, que afecta a casi todos los glomérulos. Este aumento esta producido por la proliferación e hinchazón de las células del endotelio y mesangiales, y por infiltrado neutrofílico y monocítico. A veces hay necrosis de las paredes capilares. En pocos casos puede haber semilunas dentro del espacio urinario debido a la inflamación.
Al microscopio electrónico se ven imnunocomplejos depositados. Están dispuestos en forma de joroba subendoteliales, intramembranosas o subepiteliales, alojadas contra la MBG. También hay depósitos mesangiales.
Los estudios con inmunofluorescencia revelan depósitos granulares de IgG y complemento dispersos dentro de las paredes capilares y en algunas zonas mesangiales. estos depósitos se limpian en aproximadamente 2 meses.

Evolución clínica

El comienzo tiende a ser abrupto anunciado por malestar, febrícula, náuseas y síndrome nefrítico. En el caso habitual, la oliguria, azotemia e hipertensión son leves a moderadas. Hay una hematuria macroscópica y la orina tiene un aspecto marrón ahumado. Hay proteinuria y puede ser tan grave que en ocasiones origina un síndrome nefrótico. Las concentraciones de complemento sérico están bajas durante la fase activa de la enfermedad y están elevados los títulos de Ac séricos anti-estreptolisina O en los casos postestreptocócicos.
La recuperación ocurre en la mayoría de los niños en los casos epidémicos, algunos muestran GN rápidamente progresiva debido a la lesión grave con semilunas o enfermedad renal crónica debida a cicatrización secundaria. Del 15 al 50 % de los adultos desarrolla nefropatía terminal al cabo de pocos años o una o dos décadas , dependiendo de la gravedad clínica e histológica. En los niños la prevalencia de cronicidad es mucho menor.

Glomerulonefritis Postestreptocócica - www.cedepap.tv

Sinopsis:
Se estima que la tasa de Glomerulonefritis Postestreptocócica está en el orden de los 9 a 15 casos por cada 100 mil habitantes por año. No todos los estreptococos la causan. En la actualidad parece ser que hay dos o tres antígenos que estarían involucrados en desarrollar la respuesta inmune que causa la inflamación del riñón. Los estudios que se están llevando a cabo en Houston sobre el genoma del estreptococo, sugieren ser la mejor manera de enfocar los posibles factores que ocasionan esta respuesta inmune. Estos también permiten, en un determinado momento, analizar el estreptococo de una epidemia dada y definir qué antígeno podría ser el causante.

SILICOSIS

Pertenece a las neumoconiosis que son un grupo de enfermedades que se producen por la inhalación de polvos minerales, incluyendo también partículas orgánicas e inorgánicas, humos y vapores químicos. Dentro de las neumoconiosis pertenece a las fibrogénicas.Actualmente es la enfermedad ocupacional crónica más prevalente del mundo.

Está producida por la inhalación de sílice cristalina. El sílice se puede encontrar en 2 formas amorfas y cristalinas( como el cuarzo, cristobalita y tridimita), estas últimas  son las más tóxicas y fibrógenas. 
Después de la inhalación, las partículas interactúan con las células epiteliales y los macrófagos. Estas partículas ingeridas producen activación y liberación de mediadores por los macrófagos pulmonares (IL-1, TNF, fibronectina, mediadores lipídicos, radicales libres derivados del oxígeno y citocinas fibrógenas). Es importante destacar que cuando se mezcla con otros minerales el cuarzo tiene un menor efecto fibrógeno, ya que estos confieren efecto protector.

 Morfología

• Los nódulos silicóticos , macróscopicamente, en las primeras fases se observan como nódulos minúsculos, apenas palpables, bien delimitados de color pálido a ennegrecido ( si hay también polvo de carbón), en los campos pulmonares superiores.

En esta imagen se observa una silicosis avanzada.

• Microscópicamente, el nódulo silicótico muestra fibras de colágeno hialinizadas dispuestas concéntricamente alrededor de un centro amorfo (aspecto en "remolino"). El estudio con luz polarizada muestra partículas de sílice débilmente birrefrigentes. Cuando progresa la enfermedad los nódulos individuales pueden confluir y convertirse en cicatrices colagenosas duras, con progresión posterior hasta fibrosis masiva progresiva. El parénquima pulmonar interpuesto puede estar sobreexpandido o comprimido, y puede aparecer un patrón en panal. Las lesiones fibróticas también pueden localizarse en los ganglios linfáticos hiliares y en la pleura. A veces, existen láminas finas de calcificación  en los ganglios linfáticos que se observan radiográficamente.

 En esta imagen se obervan nódulos silicóticos colagenosos confluentes.

Evolución clínica

La silicosis se detecta generalmente en radiografías de tórax sistemáticas realizadas en pacientes asintomáticos. Las radiografías muestran nodularidad fina en los campos pulmonares superiores, pero la función pulmonar es normal o muestra deterioro moderado. La mayoría de los pacientes no presenta disnea hasta fases tardías de la evolución después de que aparezca la fibrosis masiva progresiva; muchos pacientes con ella presentan hipertensión pulmonar y cor pulmonale como consecuencia de la vasoconstricción inducida por la hipoxia crónica y la destrucción parenquimatosa. La silicosis se asocia a una mayor susceptibilidad a la tuberculosis, ya que produce un deterioro de la inmunidad celular y el sílice cristalino puede inhibir la capacidad de los macrófagos pulmonares de matar las micobacterias fagocitadas. La Agencia para la Investigación sobre el Cáncer concluyó que el sílice cristalino de origen ocupacional es carcinógeno en seres humanos. 

ENFISEMA

Dilatación permanente y anormal de los espacios aéreos distales al broquiolo terminal que se acompaña de destrucción de sus paredes sin fibrosis.

Tipos de enfisema

Se clasifica según su distribución anatómica dentro del lobulillo. Existen cuatro tipos principales:

• Centroacinar: Afecta las partes centrales o proximales de los acinos(formadas por los bronquiolos respiratorios) y respeta los alveolos distales( aunque si es grave también los afecta ). Las lesiones son mas frecuentes y graves en los segmentos apicales de los lóbulos superiores. Se ve como consecuencia del consumo de tabaco en pacientes que no tienen una deficiencia congénita de alfa 1 antitripsina. Genera una obstrucción clínicamente significativa de las vías aéreas y es el mas frecuente.
• Panacinar: Los acinos están dilatados en forma uniforme desde el nivel del bronquiolo respiratorio hasta los alveolos terminales ciegos. Tiende a aparecer en los campos pulmonares inferiores. Tipo de enfisema que produce la deficiencia de alfa 1 antitripsina. Genera una obstrucción clínicamente significativa de las vías aéreas.
• Paraseptal: La porción proximal del acino es normal pero la parte distal esta afectada de forma predominante. Se destaca cerca de la pleura, a lo largo de los tabiques de tejido conectivo lobulares y en los bordes de los lobulillos. Surge adyacente a zonas de fibrosis, cicatrización o atelectasia y es más grave en la mitad superior de los pulmones. Se caracteriza por la presencia de espacios aéreos dilatados contiguos formando estructuras similares a quistes que cuando se dilatan progresivamente se denominan bullas. Subyace a los casos de neumotórax espontáneo en adultos jóvenes.
• Irregular: El acino esta afectado de forma irregular, se asocia a cicatrices. Clínicamente asintomático.  

Patogenia

Existen dos desequilibrios críticos: proteasas-antiproteasas y oxidantes-antioxidantes. Casi siempre coexisten y sus efectos son aditivos en la producción del resultado final de lesión tisular.

Desequilibrio proteasas-antiproteasas: los pacientes con deficiencia de la antiproteasa alfa 1 antitripsina tienen aumento de la tendencia a presentar enfisema pulmonar que empeora por el tabaquismo. El 1% de los pacientes con enfisema tiene ese defecto. La alfa 1 antitripsina ( presente en suero, líquidos tisulares y macrófagos) es inhibidora de las proteasas (elastasa) secretadas por los neutrófilos en la inflamación y es codificada por genes expresados de forma codominante en el locus del inhibidor de la proteinasa (Pi) del cromosoma 14. La secuencia para la formación del enfisema sería: 1) los neutrófilos son secuestrados normalmente en los capilares periféricos y algunos acceden a los espacios alveolares; 2) cualquier estímulo que aumente el número de leucocitos en el pulmón o la liberación de sus gránulos que contienen proteasas aumenta su actividad proteolítica; 3) Con concentraciones bajas de alfa 1 antitripsina sérica, la destrucción del tejido elástico no encuentra obstáculos y se produce enfisema. En las personas fumadoras con cantidades normales de alfa 1 antitripsina los neutrófilos y macrófagos se acumulan en los alveolos , cuando son activados liberan sus gránulos ricos en diversas proteasas celulares lo que produce lesión tisular. El tabaquismo también aumenta la actividad de la elastasa de los macrófagos que no es inhibida por la alfa 1 antitripsina y puede digerir proteolíticamente a esta.

Desequilibrio oxidantes-antioxidantes: El humo de tabaco contiene especies reactivas del oxígeno que producen depleción de los mecanismos antioxidantes ( superóxido dismutasa, glutatión) provocando de esta forma lesión tisular.

Morfología

Macroscopía: El enfisema panacinar produce pulmones pálidos y voluminosos que con frecuencia ocultan el corazón; el enfisema centroacinar produce pulmones de color rosa, menos voluminosos que los producidos por el panacinar y generalmente los 2/3 superiores están afectados con mayor gravedad.

Microscopía: Se observa adelgazamiento y destrucción de las paredes alveolares. En la enfermedad avanzada los alveolos adyacentes se hacen confluentes creando grandes espacios aéreos. Los bronquiolos terminales y respiratorios pueden estar deformados debido a la pérdida de los tabiques. Con la pérdida de tejido elástico en los tabiques alveolares hay una menor tracción radial sobre las vías aéreas pequeñas y por ello tienden a colapsarse en la espiración.

Evolución clínica

La disnea habitualmente es el primer síntoma y es progresiva de forma continua. En pacientes con bronquitis crónica o bronquitis asmática crónica los primeros síntomas pueden ser la tos y las sibilancias. La pérdida de peso es frecuente. El cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada esta reducido.
La manifestación clásica en pacientes sin componente bronquitico es tórax en barril y disneico con una espiración prolongada, que se sienta en posición hacia adelante. La disnea y la hiperventilación son llamativas, el intercambio gaseoso es adecuado y los valores de gases en sangre son relativamente normales.  Los pacientes con enfisema y bronquitis crónica tienen una disnea e impulso respiratorio menos llamativo, retienen dióxido de carbono, se hacen hipoxicos y con frecuencia están cianóticos. Tienden a ser obesos.
Los pacientes con enfisema y EPOC presentan gradualmente hipertensión pulmonar secundaria.
La muerte por el enfisema está relacionada con insuficiencia pulmonar con acidosis respiratoria, hipoxia y coma, o con isuficiencia cardiaca derecha.
 

MIOCARDITIS

Inflamación del miocardio donde el proceso inflamatorio es la causa de la lesión miocárdica y no la respuesta a ésta.

Morfología:
Infiltrado inflamatorio intersticial con necrosis focal de los miocitos adyacentes a las células inflamatorias.

Tipos:

         Miocarditis linfocítica: es la más frecuente; se observa infiltrado de células inflamatorias mononucleares y lesión asociada de los miocitos.
         Miocarditis por hipersensibilidad: se observa infiltrados intersticiales y perivasculares compuestos por linfocitos, macrófagos y principalmente eosinófilos.
         Miocarditis de células gigantes: se observan infiltrados celulares inflamatorios generalizados que contienen células gigantes multinucleadas intercaladas con linfocitos, eosinófilos y células plasmáticas.
         Miocarditis de Chagas: existe parasitación de fibras musculares dispersas por tripanosomas, se acompaña de un infiltrado inflamatorio de neutrófilos, linfocitos, macrófagos y algunos eosinófilos.

A.Miocarditis linfocítica. B.Miocarditis por hipersensibilidad. C.Miocarditis de células gigantes. D.Miocarditis de la enfermedad de Chagas.


Causas principales:
Infecciones: 
  Virus: por ejemplo virus Coxsackie.
  Clamidias.
  Rickettsias.
  Bacterias.
  Hongos.
  Protozoos: por ejemplo trypanosoma.
  Helmintos.

Reacciones de mecanismo inmunitario:
  Posvírica.
  Postestreptocócica.
  Lupus eritematoso sistémico.
  Hipersensibilidad a fármacos.
  Rechazo al transplante.

Desconocidas:
  Sarcoidosis.
  Miocarditis de células gigantes.

Características clínicas:
La enfermedad puede ser asintomática y los pacientes se recuperan sin secuelas o puede iniciarse súbitamente insuficiencia cardíaca o arritmias, ocasionalmente con muerte súbita.