ENFISEMA

Dilatación permanente y anormal de los espacios aéreos distales al broquiolo terminal que se acompaña de destrucción de sus paredes sin fibrosis.

Tipos de enfisema

Se clasifica según su distribución anatómica dentro del lobulillo. Existen cuatro tipos principales:

• Centroacinar: Afecta las partes centrales o proximales de los acinos(formadas por los bronquiolos respiratorios) y respeta los alveolos distales( aunque si es grave también los afecta ). Las lesiones son mas frecuentes y graves en los segmentos apicales de los lóbulos superiores. Se ve como consecuencia del consumo de tabaco en pacientes que no tienen una deficiencia congénita de alfa 1 antitripsina. Genera una obstrucción clínicamente significativa de las vías aéreas y es el mas frecuente.
• Panacinar: Los acinos están dilatados en forma uniforme desde el nivel del bronquiolo respiratorio hasta los alveolos terminales ciegos. Tiende a aparecer en los campos pulmonares inferiores. Tipo de enfisema que produce la deficiencia de alfa 1 antitripsina. Genera una obstrucción clínicamente significativa de las vías aéreas.
• Paraseptal: La porción proximal del acino es normal pero la parte distal esta afectada de forma predominante. Se destaca cerca de la pleura, a lo largo de los tabiques de tejido conectivo lobulares y en los bordes de los lobulillos. Surge adyacente a zonas de fibrosis, cicatrización o atelectasia y es más grave en la mitad superior de los pulmones. Se caracteriza por la presencia de espacios aéreos dilatados contiguos formando estructuras similares a quistes que cuando se dilatan progresivamente se denominan bullas. Subyace a los casos de neumotórax espontáneo en adultos jóvenes.
• Irregular: El acino esta afectado de forma irregular, se asocia a cicatrices. Clínicamente asintomático.  

Patogenia

Existen dos desequilibrios críticos: proteasas-antiproteasas y oxidantes-antioxidantes. Casi siempre coexisten y sus efectos son aditivos en la producción del resultado final de lesión tisular.

Desequilibrio proteasas-antiproteasas: los pacientes con deficiencia de la antiproteasa alfa 1 antitripsina tienen aumento de la tendencia a presentar enfisema pulmonar que empeora por el tabaquismo. El 1% de los pacientes con enfisema tiene ese defecto. La alfa 1 antitripsina ( presente en suero, líquidos tisulares y macrófagos) es inhibidora de las proteasas (elastasa) secretadas por los neutrófilos en la inflamación y es codificada por genes expresados de forma codominante en el locus del inhibidor de la proteinasa (Pi) del cromosoma 14. La secuencia para la formación del enfisema sería: 1) los neutrófilos son secuestrados normalmente en los capilares periféricos y algunos acceden a los espacios alveolares; 2) cualquier estímulo que aumente el número de leucocitos en el pulmón o la liberación de sus gránulos que contienen proteasas aumenta su actividad proteolítica; 3) Con concentraciones bajas de alfa 1 antitripsina sérica, la destrucción del tejido elástico no encuentra obstáculos y se produce enfisema. En las personas fumadoras con cantidades normales de alfa 1 antitripsina los neutrófilos y macrófagos se acumulan en los alveolos , cuando son activados liberan sus gránulos ricos en diversas proteasas celulares lo que produce lesión tisular. El tabaquismo también aumenta la actividad de la elastasa de los macrófagos que no es inhibida por la alfa 1 antitripsina y puede digerir proteolíticamente a esta.

Desequilibrio oxidantes-antioxidantes: El humo de tabaco contiene especies reactivas del oxígeno que producen depleción de los mecanismos antioxidantes ( superóxido dismutasa, glutatión) provocando de esta forma lesión tisular.

Morfología

Macroscopía: El enfisema panacinar produce pulmones pálidos y voluminosos que con frecuencia ocultan el corazón; el enfisema centroacinar produce pulmones de color rosa, menos voluminosos que los producidos por el panacinar y generalmente los 2/3 superiores están afectados con mayor gravedad.

Microscopía: Se observa adelgazamiento y destrucción de las paredes alveolares. En la enfermedad avanzada los alveolos adyacentes se hacen confluentes creando grandes espacios aéreos. Los bronquiolos terminales y respiratorios pueden estar deformados debido a la pérdida de los tabiques. Con la pérdida de tejido elástico en los tabiques alveolares hay una menor tracción radial sobre las vías aéreas pequeñas y por ello tienden a colapsarse en la espiración.

Evolución clínica

La disnea habitualmente es el primer síntoma y es progresiva de forma continua. En pacientes con bronquitis crónica o bronquitis asmática crónica los primeros síntomas pueden ser la tos y las sibilancias. La pérdida de peso es frecuente. El cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada esta reducido.
La manifestación clásica en pacientes sin componente bronquitico es tórax en barril y disneico con una espiración prolongada, que se sienta en posición hacia adelante. La disnea y la hiperventilación son llamativas, el intercambio gaseoso es adecuado y los valores de gases en sangre son relativamente normales.  Los pacientes con enfisema y bronquitis crónica tienen una disnea e impulso respiratorio menos llamativo, retienen dióxido de carbono, se hacen hipoxicos y con frecuencia están cianóticos. Tienden a ser obesos.
Los pacientes con enfisema y EPOC presentan gradualmente hipertensión pulmonar secundaria.
La muerte por el enfisema está relacionada con insuficiencia pulmonar con acidosis respiratoria, hipoxia y coma, o con isuficiencia cardiaca derecha.