CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS
Representa del 70 al 80 % de los cánceres de células renales. Hitológicamente esta constituido por células con citoplasma claro o granular. La mayoría son esporádicos pero también ocurren en forma familiar o asociado con la enfermedad de von Hippel-Lindau(vHL). Esta enfermedad es autosómica dominante y se caracteriza por una predisposición a neoplasias especialmente a hemangioblastomas de cerebelo y la retina. Cientos de quistes bilaterales y carcinomas de células claras bilaterales se desarrollan en el 40 al 60 % de estos individuos. Los que tienen un síndrome de vHL heredan una mutación en la línea germinal del gen VHL en el cromosoma 3p25 y pierden el segundo alelo por mutación somática. El gen VHL también esta implicado en la mayoría de los carcinomas esporádicos de células claras. Las anomalías citogenéticas que dan lugar a la pérdida del segmento cromosómico de 3p14 a 3p26 se ven a menudo en la mayoría de los cánceres esporádicos de células renales, esta región alberga al gen VHL. El segundo alelo se inactiva por mutación somática o hipermetilación en el 60 % de los casos esporádicos.
La perdida homocigota del gen VHL es el mecanismo común de anomalía molecular en ambas formas esporádica y familiar de los carcinomas de células claras. La proteína VHL esta implicada en limitar la respuesta angiogénica a la hipoxia, su ausencia puede dar lugar al aumento de la angiogénesis y el crecimiento tumoral.
Una forma familiar poco común de carcinoma de células claras implica anomalías citogenéticas que afectan al cromosoma 3p.
Morfología
Usualmente son solitarios y grandes cuando son sitomáticos( masas esféricas de 3-15 cm de diámetro).
Surgen en cualquier sitio de la corteza. A la sección son amarillos, anaranjados o gris-blanquecino con áreas prominentes de reblandecimiento quístico o de hemorragia. Los bordes del tumor están bien definidos, pero a veces se proyectan pequeñas prolongaciones en el parénquima circundante y pequeños nódulos satélites en la sustancia de alrededor proporcionando evidencia de agresividad. Cuando el tumor aumenta de tamaño puede invadir las paredes del sistema colector, extendiéndose a través de los cálices y pelvis hasta el uréter, también invade la vena renal extendiéndose a veces hasta la vena cava inferior e incluso hasta el corazón derecho. En ocasiones hay invasión directa de grasa perirrenal y glándula suprarrenal.
Dependiendo de la cantidad de lípido y glucógeno presente, las células tumorales pueden aparecer casi vacuoladas o pueden ser sólidas. La forma vacuolada clásica(lípidos) se demarcan solamente por sus membranas celulares. Los núcleos habitualmente son pequeños y redondos. Las células granulares semejan el epitelio tubular y tienen núcleos pequeños, redondos,regulares e incluidos dentro de un citoplasma rosado granular.
Algunos tumores muestran grados marcados de anaplasia con numerosas figuras mitóticas y núcleos muy grandes hipercromáticos y pleomórficos. El estroma usualmente es escaso pero muy vascularizado.
Patrón de células claras.
Evolución clínica
La manifestación mas frecuente de presentación es la hematuria que ocurre en mas del 50% de los casos; la macroscópica suele ser intermitente superpuesta a una microscópica continuada. Menos habitualmente puede manifestarse en virtud de su tamaño cuando se ha hecho lo suficientemente grande para producir dolor en el costado y una masa palpable. Los efectos extrarrenales son fiebre y policitemia, esta ultima afecta del 5 al 10% de las personas con esta enfermedad y es el resultado de la elaboración de eritropoyetina por el tumor renal. Infrecuentemente produce síndromes paraneoplásicos (hipercalcemia, S. de Cushing, feminización o masculinización).
En muchos individuos el tumor permanece silente y sólo se descubre después de que sus metástasis, de preferencia pulmones y huesos, hayan producido síntomas.
