TIROIDITIS

TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA (HASHIMOTO)

Es la causa más frecuente de hipotiroidismo en zonas del mundo donde las concentraciones de yodo son suficientes. Se caracteriza por una insuficiencia gradual de la tiroides debida a una destrucción autoinmunitaria de la glándula. Es mas probable entre los 45 y los 65 años aunque también puede presentarse  en niños y es la causa más frecuente de bocio no endémico en niños. Es de predominio femenino (relación 20:1).


Patogenia

Es una enfermedad autoinmunitaria cuya característica principal es la depleción progresiva de las células epiteliales tiroideas (tirocitos), que son reemplazados gradualmente por una infiltración celular mononuclear y por fibrosis.
Mecanismos efectores de la muerte de los tirocitos:

• Posible reacción de LT CD4+ frente a antígenos tiroideos, produciendo citocinas (en especial interferón gamma) que promueven una inflamación y activan a los macrófagos. El daño a la tiroides se debe a los productos tóxicos de las células inflamatorias.
• Muerte celular mediada por LT CD8+ citotóxicos, pueden reconocer antígenos de las células tiroideas y matarlas.
• Unión de anticuerpos antitiroideos seguida de una citotoxicidad mediada por células citolíticas naturales (natural killers).

Existe un componente genético en la patogenia de esta enfermedad. Se produce con frecuencia en familiares de primer grado. Se han notificado relación entre los alelos HLA-DR3 y HLA-DR5 y la tiroiditis de Hashimoto.


Morfología

Macroscópicamente, la tiroides generalmente se agranda en forma difusa y simétrica. La cápsula esta intacta y la glándula esta bien diferenciada en las estructuras adyacentes. La superficie de corte es pálida, de aspecto grisáceo, firme y algo friable.

 

 Microscópicamente, se observa una infiltración diseminada del parénquima por un infiltrado inflamatorio mononuclear que contiene linfocitos pequeños, células plasmáticas y centros germinales bien desarrollados. Los folículos tiroideos están atróficos y recubiertos en muchas áreas por células epiteliales que se distinguen por la presencia de citoplasma abundante eosinofílico y granular denominada células de Hürthle u oxifílicas. Esta es una respuesta metaplásica del epitelio folicular cuboide bajo, frente a un daño continuo; ultraestructuralmente, estas células se caracterizan por numerosas mitocondrias prominentes. También está aumentado el tejido conectivo intersticial. Con menor frecuencia, la tiroides es pequeña y atrófica como resultado de una fibrosis mas extensa (variante fibrosante). La fibrosis no se extiende más allá de la cápsula glandular.

Características clínicas

Se manifiesta como una tiromegalia no dolorosa, generalmente asociada con cierto grado de hipotiroidismo, en mujeres de mediana edad. El agrandamiento de la glándula es difuso y simétrico. En algunos casos el hipotiroidismo puede estar precedido de una tirotoxicosis transitoria provocada por una disrupción de los folículos tiroideos, con una liberación secundaria de hormonas tiroideas (Hashitoxicosis). Durante esta fase las concentraciones de T3 y T4 libres se elevan y desciende la TSH y la captación de yodo radiactivo. Cuando se produce hipotiroidismo las concentranciones de T3 y T4 caen progresivamente con un incremento compensador de TSH. Los pacientes con frecuencia tienen otras enfermedades autoinmunitarias y un mayor riesgo de desarrollar linfomas no Hodgkin de células B. No se ha descrito un riesgo de desarrollar neoplasias epiteliales tiroideas.

HÍGADO

HEPATITIS VÍRICA

Sus agentes etiológicos son los virus de la hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD) y E (VHE).

Tabla con las principales características

Características clínicas y pronóstico de la hepatitis vírica

Síndromes clínicos que se pueden desarrollar:

1. Infección aguda asintomática: solamente evidencia serológica, existe una elevación mínima de las aminotransferasas séricas o después de la infección por la presencia de anticuerpos antivíricos.
2. Hepatitis aguda: Se detectan fácilmente con la infección por el VHB y rara vez  se diagnostican con el VHC. Independientemente de su agente causal puede dividirse en 4 fases: período de incubación; fase preictérica sintomática; fase ictérica sintomática( con ictericia y escleróticas ictéricas); y convalecencia. El pico de infectividad, atribuido a la presencia de partículas víricas infecciosas circulantes, ocurre durante los últimos días asintomáticos del período de incubación y en los primeros días de los síntomas agudos. La fase preictérica está marcada por síntomas constitucionales inespecíficos. El malestar se sigue en pocos días de debilidad generalizada, náuseas y pérdida de apetito. La pérdida de peso, febrícula, cefaleas, mialgias y artralgias, vómitos y diarrea son síntomas inconstantes. La exploración física muestra un hígado doloroso y ligeramente agrandado. La ictericia esta causada predominantemente por la hiperbilirrubinemia conjugada y se acompaña de una orina de color oscuro. Con el daño hepatocelular y el defecto en la conjugación de la bilirrubina puede ocurrir también hiperbilirrubinemia no conjugada. Las heces se vuelven de color claro debido a la colestasis y la retención de sales biliares puede producir  prurito. La fase ictérica es habitual en adultos infectados por VHA . En unas pocas semanas o varios meses, la ictericia y el resto de los síntomas sistémicos desaparecen según empieza la convalecencia.
3. Hepatitis crónica: es la evidencia sintomática, bioquímica o serológica de hepatopatía continuada o recurrente durante más de 6 meses, con inflamación histológicamente documentada y necrosis. La etiología, más que el patrón histológico, es el determinante más importante de la probabilidad de desarrollar una hepatitis crónica progresiva. El VHC es notorio por causar una hepatitis crónica que evoluciona a cirrosis en un porcentaje significativo de pacientes. Las características clínicas son muy variables y no predicen pronóstico. A veces los únicos signos de enfermedad son las elevaciones persistentes de las aminotranferasas séricas. Los síntomas son la astenia, malestar, pérdida de apetito y episodios de ictericia leve. Los hallazgos físicos son escasos, los más frecuentes son: angiomas en araña, eritema palmar, hepatomegalia leve y dolor a la palpación hepática. Los estudios de laboratorio pueden mostrar una prolongación del tiempo de protrombina y, a veces, hipergammaglobulinemia, hiperbilirrubinemia y elevaciones leves de la fosfatasa alcalina. En ocasiones ,en los casos de VHB y VHC, los complejos antígeno-anticuerpo producen una enfermedad por inmunocomplejos en la forma de vasculitis y glomerulonefritis. La crioglobulinemia se encuentra en hasta el 50% de los individuos con hepatitis C. Las principales causas de muerte se relacionan con la cirrosis.
4. Estado de portador: Son aquellos que albergan uno de los virus pero padecen leves efectos adversos o ninguno, y aquellos que tienen una lesión hepática progresiva pero están practicamente sin síntomas o incapacidad. La infección por VHB a través de la transmisión vertical produce un estado de portador en el 90 a 95% de las veces; solo el 1 a el 10% de las personas que adquieren la infección en edad adulta comportan un estado de portador. Los individuos con la inmunidad alterada son particularmente susceptibles a convertirse en portadores.
5. Hepatitis fulminante: Una proporción muy pequeña de pacientes con hepatitis aguda A, B o E puede desarrollar una insuficiencia hepática aguda, producida por la necrosis hepática masiva. Los casos de un curso mas larvado de varias semanas a meses se denominan necrosis hepática subaguda, los hígados de estos individuos muestran necrosis masiva e hiperplasia regeneradora.

Morfología

 

Con la hepatitis aguda, la lesión del hepatocito adopta la forma  de una hinchazón difusa (degeneración vacuolar), de tal forma que el citoplasma aparece vacío y contiene sólo reminiscencias de restos citoplasmáticos dispersos. Un hallazgo inconstante es la colestasis, con tapones de bilis en los canalículos y pigmentación marrón de los hepatocitos. El cambio graso es leve e infrecuente, excepto en la infección por VHC. Ya sea aguda o crónica, la infección por VHB, puede generar hepatocitos en vidrio esmerilado, que se trata de un citoplasma eosinofílico, finamente granular y que por microscopía electrónica muestra cantidades masivas de HBsAg en forma de esferas y túbulos.

Pueden verse 2 patrones de muerte hepatocitaria: rotura de las membranas celulares que conduce a citólisis, donde hay células necróticas con agregados de macrófagos limpiadores ; y apoptosis donde los hepatocitos se encogen, se vuelven intensamente eosinofílicos y tienen núcleos fragmentados, los LT efectores pueden estar presentes en la vecindad inmediata. Las células apoptóticas también son fagocitadas por los macrófagos y puede ser difícil encontrarlas. En los casos graves la necrosis confluente de los hepatocitos puede conducir a una necrosis en puente que conecta las regiones portal-portal, central-central, o portal-central de los lóbulos adyacentes. La hinchazón, necrosis y regeneración hepatocitarias producen compresión de los sinusoides vasculares y la pérdida de la disposición radial normal del parénquima (desorden lobular).
La inflamación es un dato característico de las hepatitis agudas. Las células de Kupffer pasan por un proceso de hipertrofia e hiperplasia, y a menudo están cargadas de lipofuscina producido por la fagocitosis de los residuos hepatocelulares. Los tractos portales están habitualmente infiltrados con células inflamatorias y puede extenderse al parénquima produciendo una necrosis de los hepatocitos periportales (hepatitis de la interfase). El epitelio de los conductos biliares puede hacerse reactivo en incluso proliferar (VHC) formando estructuras ductales mal definidas mezcladas con la inflamación de los tractos portales. No ocurre destrucción de los conductos biliares.

En la hepatitis crónica, puede haber una necrosis hepatocitaria latente del lóbulo. En las formas más leves, la inflamación significativa está limitada a los tractos portales y consiste en linfocitos, macrófagos y células plasmáticas, habiendo pocos neutrófilos y eosinófilos. Los agregados linfoides se observan en la infección por VHC. Por lo general la arquitectura hepática está bien conservada. La necrosis periportal y la necrosis en puentes son indicativas de lesión hepática progresiva. La marca distintiva de  lesión hepática grave es el deposito de tejido fibroso al principio sólo en tractos portales y después hay fibrosis periportal seguida de fibrosis en puente.
La pérdida continuada de hepatocitos y la fibrosis producen cirrosis, con septos fibrosos y nódulos hepatocitarios degenerativos. Se caracteriza por nódulos de tamaños irregulares separados por cicatrices variables. Los nódulos tienen un diámetro mayor a 0,3 cm denominandose cirrosis macronodular.

APARATO DIGESTIVO II

ENFERMEDAD DE CROHN

Puede afectar a cualquier nivel del tracto alimentario pero habitualmente se localiza en el íleon terminal. Es una enfermedad inflamatoria sistémica con afectación predominante gastrointestinal. Los casos activos generalmente se acompañan de complicaciones extraintestinales de origen inmunitario como uveítis, trastornos inflamatorios de los conductos biliares y uropatía obstructiva con nefrolitiasis.
Cuando esta completamente desarrollada se caracteriza por:

•  Afectación transmural bien delimitada en el intestino por un proceso inflamatorio con daño de la mucosa.
•  Presencia de granulomas no caseosos, en el 40 a 60% de los casos.
•  Fisuras con  formación de fístulas.

Epidemiología

Tiene una distribución mundial. Ocurre a cualquier edad, pero la incidencia máxima esta entre la segunda y tercera décadas de vida. Las mujeres están afectadas ligeramente más a menudo que los hombres.

Morfología

Existe afectación macroscópica del intestino delgado en el 30% de los casos, del intestino y del colon en el 40% y de solamente el colon en el 30%. En los segmentos afectados la serosa es granular y gris mate, con frecuencia la grasa mesentérica rodea la superficie del intestino( grasa reptante). La pared intestinal es gruesa y de consistencia gomosa, siendo el resultado de edema, inflamación, fibrosis e hipertrofia de la muscularis propria. La luz casi siempre está estrechada, en intestino se ve radiográficamente como el signo de la cuerda. Puede haber estenosis en el colon pero habitualmente es menos grave. Una característica clásica es la demarcación nítida de segmentos enfermos del intestino respecto al intestino adyacente no afectado (lesiones salteadas). En la mucosa intestinal, la enfermedad temprana muestra úlceras mucosas focales, edema y pérdida de la textura normal de la mucosa. Cuando progresa, las úlceras coalescen en una sucesión de úlceras lineales serpiginosas que tienden a orientarse a lo largo del eje del intestino. Entre los pliegues de la mucosa se desarrollan fisuras estrechas que penetran profundamente hasta la serosa, esto puede dar lugar a adherencias con asas adyacentes del intestino. Una extensión ulterior de las fisuras da lugar a fístulas o formación de tractos sinusales hacia vísceras adyacentes, hacia la piel externa o hasta una cavidad ciega para formar un absceso localizado.

   

Microscópicamente encontramos las siguientes características: inflamación con infiltración neutrofílica en la capa epitelial y acumulación dentro de las criptas para formar abscesos crípticos; ulceración (resultado de enfermedad activa); daño crónico de la mucosa en forma de distorsión arquitectural, atrofia y metaplasia. Puede haber granulomas en cualquier parte del tracto alimentario, pero la ausencia de ellos no descarta el diagnóstico de esta enfermedad. En los segmentos enfermos la muscularis mucosae y la muscularis propria habitualmente están muy engrosadas y la fibrosis afecta todas las capas tisulares. También hay agregados linfoides diseminados en la distintas capas tisulares y en la grasa extramural.
Los cambios displásicos en personas con enfermedad crónica están relacionados con un incremento de 5 a 6 veces del riesgo de carcinoma, particularmente el de colon.

Características clínicas

Las manifestaciones dominantes son episodios recidivantes de diarrea, dolor abdominal y fiebre que dura de días a semanas. Esta presente algo de melena en aproximadamente el 50% de los casos con afectación del colon. En la mayoría tras un brote inicial las manifestaciones remiten, pero suelen recidivar y los intervalos entre los ataques se hacen más cortos. Consecuencias debilitadoras: formación de fístulas con otras asas intestinales, vejiga urinaria, vagina o piel perianal; abscesos abdominales o peritonitis; estenosis intestinal u obstrucción que necesita intervención quirúrgica.

APARATO DIGESTIVO I

ESÓFAGO DE BARRET

Definición

Sustitución de la mucosa escamosa estratificada esofágica normal distal por epitelio columnar metaplásico que contiene células caliciformes.

Es una complicación del reflujo gastroesofágico de larga duración, que ocurre en aproximadamente del 5 al 15% de las persona con reflujo sintomático persistente, aunque se ha detectado la misma proporción en poblaciones asintomáticas. Afecta más a hombres que mujeres ,relación 4:1, y es mas frecuente en blancos.
Un reflujo gastroesofágico prolongado y recurrente produce inflamación y ulceración del revestimiento epitelial escamoso. La curación ocurre por crecimiento in situ de las células progenitoras y reepitelización hacia uno, columnar metaplásico que es mas resistente a las lesiones y no es un epitelio intestinal típico ya que no se observan enterocitos de absorción.
Complicaciones: ulceras y estenosis. La principal es el riesgo de desarrollar un adenocarcinoma. Las personas con esófago de Barret tienen un riesgo de 30 a 100 veces mayor de desarrollar un adenocarcinoma que la población normal, asociándose el riesgo más alto con la displasia de alto grado. Se recomienda un cribado periódico para detectar la displasia de alto grado con biopsia esofágica, la persistencia de ella requiere intervenciones terapéuticas, como cirugía, ablación fotodinámica y vigilancia.


Morfología

Tiene la apariencia de una mucosa aterciopelada de color salmón-rosado, entre la mucosa esofágica escamosa lisa, rosa pálido y la mucosa gástrica lustrosa de color marrón claro. Puede presentarse como lengüeta que se extiende hacia arriba desde la unión gastroesofágica; como una banda circunferencial irregular que desplaza hacia arriba la unión escamocolumnar ; o como placas aisladas( islotes) en el esófago distal. La longitud de los cambios no es tan importante como la presencia de mucosa metaplásica que contiene células caliciformes.

  

Microscópicamente, el epitelio estratificado esofágico esta reemplazado por un epitelio columnar metaplásico. La mucosa de Barret puede ser local o variable de un sitio a otro.

TUMOR MAMARIO

FIBROADENOMA

Es la neoplasia benigna más frecuente en la mama femenina. Un aumento absoluto o relativo de la actividad estrogénica influye en su aparición y pueden aparecer lesiones similares con cambios fibroquísticos (cambios fibroadenomatoides). Suelen aparecer en mujeres jóvenes con una máxima incidencia en la tercera década de la vida.

Morfología

Se presenta como un nódulo definido, generalmente solitario, móvil, de 1 a 10 cm de diámetro. Raramente se encuentran tumores múltiples y tienen un diámetro mayor a 10 cm (fibroadenoma gigante). Suele ser fácilmente decapsulado.
Macroscópicamente son firmes, de color blanco-tostado uniforme al corte, punteado por motas blandas amarillo-rosadas que presentan áreas glandulares.

Histológicamente hay un estroma fibroblástico laxo que contiene espacios del tipo de conductos, tapizados por epitelio de varias formas y tamaños. Estos espacios de tipo conducto o glandulares están tapizados con una o múltiples capas de células regulares y que tienen una membrana basal intacta y bien definida. En algunas lesiones los espacios ductales son abiertos, redondeados u ovales y bastante regulares (fibroadenoma pericanalicular), otros son comprimidos por una extensa proliferación del estroma que al corte parecen hendiduras o estructuras irregulares de forma estrellada (fibroadenoma intracanalicular).

Características clínicas

Suelen presentarse como masas móviles, definidas y solitarias. Pueden aumentar de tamaño al final del ciclo menstrual y durante el embarazo. Después de la menopausia, pueden regresar y calcificarse. Las células del estroma son monoclonales y representan el elemento neoplásico de estos tumores. No se malignizan casi nunca.

Autoexamen mamario

Mamografía

CARCINOMA DE ENDOMETRIO

CARCINOMA DE ENDOMETRIO

Epidemiología y patogenia

Se presenta con mayor frecuencia entre los 55 y 65 años. Existen 2 contextos clínicos en los que se presenta, en mujeres perimenopáusicas con exceso de estrógenos y en mujeres mayores con atrofia endometrial. Estas se situaciones se relacionan con diferencias en la anatomía patológica: carcinoma endometroide y carcinoma seroso de endometrio.

Factores de riesgo del carcinoma endometroide:

• Obesidad.
• Diabetes.
• Hipertensión.
• Infertilidad.

Todos estos factores apuntan a un aumento de la estimación estrogénica. Además el tratamiento de sustitución estrogénico prolongado y los tumores  ováricos productores de estrógenos aumentan el riesgo de esta forma de cáncer.

El carcinoma  de endometrio se presenta con frecuencia en el marco de una hiperplasia endometrial. Es el segundo cáncer, en frecuencia, que se asocia al síndrome de cáncer de colon no polipoideo hereditario, un defecto genético hereditario de un gen de reparación de errores del ADN.Las personas con síndrome de Cowden, un síndrome de hamartomas múltiples que tiene un aumento del riesgo de carcinoma de mama, tiroides y endometrio, tienen mutaciones del PTEN, un gen supresor tumoral.

El carcinoma seroso de endometrio es fisiopatológicamente distinto. Se presenta habitualmente en un contexto de atrofia, a veces en un pólipo endomterial. Las mutaciones de los genes de reparación del ADN y del PTEN son raras, pero casi todos los casos tienen mutaciones del gen supresor tumoral p53.

Morfología

• Los carcinomas endometroides se parecen al endometrio normal y pueden ser exofíticos o infiltrantes. Con frecuencia exhiben una variedad de patrones que incluyen diferenciación mucinosa, tubárica (ciliada) y escamosa ( a veces adenoescamosa). Los tumores tienen su origen en la mucosa y pueden infiltrar miometrio y entrar en los espacios vasculares, con metástasis a los ganglios linfáticos regionales. En este grupo de tumores la gradación y la estadificación son análogos al pronóstico: estadio I, limitado al cuerpo; estadio II, afectación del cuello del útero; estadio III, fuera del útero pero dentro de la pelvis verdadera; estadio IV, metástasis a distancia o afectacion de otras vísceras.Una excepción son los tumores endometroides sincrónicos que se originan en útero y ovario.

• El carcinoma seroso forma pequeños penachos y papilas en lugar de las glándulas que se observan en el carcinoma endometroide y tiene mayor atipía citológica. Se comportan como cánceres mal diferenciados y no se gradúan, y son especialmente agresivos.

Evolución clínica

La primera manifestación clínica de todos los carcinomas endometriales es leucorrea marcada y hemorragia irregular. Esto es motivo de preocupación en mujeres posmenopáusicas, ya que refleja la erosión y la ulceración de la superficie del endometrio. Con la progresión el útero puede estar aumentado palpablemente y, con el tiempo, se fija a las estructuras vecinas por extensión extrauterina del cáncer. Suelen ser tumores que metastatizan tardíamente pero se produce diseminación con afectación de ganglios regionales y de sitios mas distantes. Con tratamiento, el carcinoma de estadio I se asocia a una supervivencia a los 5 años del 90%, que cae al 30-50% en el estadio II y a menos del 20% en los estadios III y IV. El pronóstico de los cánceres serosos papilares depende de la extensión del tumor determinada por el estadio quirúrgico con citología peritoneal.
 

NEOPLASIAS TESTICULARES

SEMINOMA

Neoplasias testiculares
Son la causa más importante de aumento de tamaño firme e indoloro de los testículos. Presentan una incidencia máxima entre los 20 y 34 años de edad. Son un grupo heterogéneo compuestos por tumores de células germinales y tumores de los cordones sexuales y del estroma. En adultos, el 95% proceden de las células germinales y son todos malignos. Las neoplasias derivadas de células de Sertoli o Leydig son raras y suelen tener un curso clínico benigno. La criptorquidia se asocia a un aumento del riesgo de cáncer de 3 a 5 veces en el testículo no descendido, así como un aumento de riesgo de cáncer en el testículo descendido contralateral.

Clasificación e histogenia
Se dividen en 2 grandes categorías: los que contienen un solo patrón histológico (60%) o los que contienen múltiples patrones histológicos (40%).

Una representación esquemática de la evolución de la espermatogénesis normal (arriba) y génesis tumoral testicular de células germinales (parte inferior). CIS, carcinoma in situ, CE, carcinoma embrionario, TE, teratoma, YS, tumor del saco vitelino; los tumores de células germinales testiculares TGCT; NS, seminoma, SE, seminoma, SS, espermatocítico seminoma; ITNS, intratubular no seminoma; ITSE , seminoma intratubular.

Morfología 

Los seminomas (o seminomas clásicos) representan el 50% de las neoplasias testiculares de células germinales. Son tumores grandes, blandos, bien delimitados, homogéneos, de color gris blanquecino que sobresalen de la superficie de corte del testículo afectado. Típicamente la neoplasia está limitada al testículo por una túnica albugínea intacta. Los tumores grandes pueden contener focos de necrosis de coagulación, generalmente sin hemorragia.

Seminoma de testículo.

Microscópicamente están compuestos de células grandes, uniformes, con bordes celulares bien delimitados, citoplasma claro rico en glucógeno y núcleos redondeados con nucleolos llamativos. Las células están dispuestas en pequeños lóbulos con tabiques fibrosos interpuestos. Suele haber un infiltrado linfocítico que puede eclipsar las células neoplásicas, puede haber también un reacción inflamatoria granulomatosa. Hasta un 35% de los casos pueden observarse células con tinción positiva para la gonadotropina coriónica humana.

Seminoma de testículo.

Características clínicas

Los seminomas a menudo permanecen limitados a los testículos durante mucho tiempo y pueden alcanzar un tamaño considerable antes del diagnóstico. Las metástasis más frecuentes se encuentran en los ganglios linfáticos ilíacos y paraaórticos, especialmente en la región lumbar superior. Las metástasis hematógenas se producen más tarde, y son mas frecuentes en hígado y pulmones, suelen ser idénticas al tumor testicular primario.

Las neoplasias testiculares de células germinales se clasifican:
Estadio I: tumor limitado a testículos.
Estadio II: metástasis solo a ganglios linfáticos regionales.
Estadio III: metástasis a ganglios linfáticos no regionales y/o a distancia.

Marcadores tumorales: Del 10 al 25% de los seminomas elaboran gonadotropina coriónica humana.

Tratamiento: Los seminomas responden  bien a la quimioterapia y son muy radiosensibles.