HÍGADO

HEPATITIS VÍRICA

Sus agentes etiológicos son los virus de la hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD) y E (VHE).

Tabla con las principales características

Características clínicas y pronóstico de la hepatitis vírica

Síndromes clínicos que se pueden desarrollar:

1. Infección aguda asintomática: solamente evidencia serológica, existe una elevación mínima de las aminotransferasas séricas o después de la infección por la presencia de anticuerpos antivíricos.
2. Hepatitis aguda: Se detectan fácilmente con la infección por el VHB y rara vez  se diagnostican con el VHC. Independientemente de su agente causal puede dividirse en 4 fases: período de incubación; fase preictérica sintomática; fase ictérica sintomática( con ictericia y escleróticas ictéricas); y convalecencia. El pico de infectividad, atribuido a la presencia de partículas víricas infecciosas circulantes, ocurre durante los últimos días asintomáticos del período de incubación y en los primeros días de los síntomas agudos. La fase preictérica está marcada por síntomas constitucionales inespecíficos. El malestar se sigue en pocos días de debilidad generalizada, náuseas y pérdida de apetito. La pérdida de peso, febrícula, cefaleas, mialgias y artralgias, vómitos y diarrea son síntomas inconstantes. La exploración física muestra un hígado doloroso y ligeramente agrandado. La ictericia esta causada predominantemente por la hiperbilirrubinemia conjugada y se acompaña de una orina de color oscuro. Con el daño hepatocelular y el defecto en la conjugación de la bilirrubina puede ocurrir también hiperbilirrubinemia no conjugada. Las heces se vuelven de color claro debido a la colestasis y la retención de sales biliares puede producir  prurito. La fase ictérica es habitual en adultos infectados por VHA . En unas pocas semanas o varios meses, la ictericia y el resto de los síntomas sistémicos desaparecen según empieza la convalecencia.
3. Hepatitis crónica: es la evidencia sintomática, bioquímica o serológica de hepatopatía continuada o recurrente durante más de 6 meses, con inflamación histológicamente documentada y necrosis. La etiología, más que el patrón histológico, es el determinante más importante de la probabilidad de desarrollar una hepatitis crónica progresiva. El VHC es notorio por causar una hepatitis crónica que evoluciona a cirrosis en un porcentaje significativo de pacientes. Las características clínicas son muy variables y no predicen pronóstico. A veces los únicos signos de enfermedad son las elevaciones persistentes de las aminotranferasas séricas. Los síntomas son la astenia, malestar, pérdida de apetito y episodios de ictericia leve. Los hallazgos físicos son escasos, los más frecuentes son: angiomas en araña, eritema palmar, hepatomegalia leve y dolor a la palpación hepática. Los estudios de laboratorio pueden mostrar una prolongación del tiempo de protrombina y, a veces, hipergammaglobulinemia, hiperbilirrubinemia y elevaciones leves de la fosfatasa alcalina. En ocasiones ,en los casos de VHB y VHC, los complejos antígeno-anticuerpo producen una enfermedad por inmunocomplejos en la forma de vasculitis y glomerulonefritis. La crioglobulinemia se encuentra en hasta el 50% de los individuos con hepatitis C. Las principales causas de muerte se relacionan con la cirrosis.
4. Estado de portador: Son aquellos que albergan uno de los virus pero padecen leves efectos adversos o ninguno, y aquellos que tienen una lesión hepática progresiva pero están practicamente sin síntomas o incapacidad. La infección por VHB a través de la transmisión vertical produce un estado de portador en el 90 a 95% de las veces; solo el 1 a el 10% de las personas que adquieren la infección en edad adulta comportan un estado de portador. Los individuos con la inmunidad alterada son particularmente susceptibles a convertirse en portadores.
5. Hepatitis fulminante: Una proporción muy pequeña de pacientes con hepatitis aguda A, B o E puede desarrollar una insuficiencia hepática aguda, producida por la necrosis hepática masiva. Los casos de un curso mas larvado de varias semanas a meses se denominan necrosis hepática subaguda, los hígados de estos individuos muestran necrosis masiva e hiperplasia regeneradora.

Morfología

 

Con la hepatitis aguda, la lesión del hepatocito adopta la forma  de una hinchazón difusa (degeneración vacuolar), de tal forma que el citoplasma aparece vacío y contiene sólo reminiscencias de restos citoplasmáticos dispersos. Un hallazgo inconstante es la colestasis, con tapones de bilis en los canalículos y pigmentación marrón de los hepatocitos. El cambio graso es leve e infrecuente, excepto en la infección por VHC. Ya sea aguda o crónica, la infección por VHB, puede generar hepatocitos en vidrio esmerilado, que se trata de un citoplasma eosinofílico, finamente granular y que por microscopía electrónica muestra cantidades masivas de HBsAg en forma de esferas y túbulos.

Pueden verse 2 patrones de muerte hepatocitaria: rotura de las membranas celulares que conduce a citólisis, donde hay células necróticas con agregados de macrófagos limpiadores ; y apoptosis donde los hepatocitos se encogen, se vuelven intensamente eosinofílicos y tienen núcleos fragmentados, los LT efectores pueden estar presentes en la vecindad inmediata. Las células apoptóticas también son fagocitadas por los macrófagos y puede ser difícil encontrarlas. En los casos graves la necrosis confluente de los hepatocitos puede conducir a una necrosis en puente que conecta las regiones portal-portal, central-central, o portal-central de los lóbulos adyacentes. La hinchazón, necrosis y regeneración hepatocitarias producen compresión de los sinusoides vasculares y la pérdida de la disposición radial normal del parénquima (desorden lobular).
La inflamación es un dato característico de las hepatitis agudas. Las células de Kupffer pasan por un proceso de hipertrofia e hiperplasia, y a menudo están cargadas de lipofuscina producido por la fagocitosis de los residuos hepatocelulares. Los tractos portales están habitualmente infiltrados con células inflamatorias y puede extenderse al parénquima produciendo una necrosis de los hepatocitos periportales (hepatitis de la interfase). El epitelio de los conductos biliares puede hacerse reactivo en incluso proliferar (VHC) formando estructuras ductales mal definidas mezcladas con la inflamación de los tractos portales. No ocurre destrucción de los conductos biliares.

En la hepatitis crónica, puede haber una necrosis hepatocitaria latente del lóbulo. En las formas más leves, la inflamación significativa está limitada a los tractos portales y consiste en linfocitos, macrófagos y células plasmáticas, habiendo pocos neutrófilos y eosinófilos. Los agregados linfoides se observan en la infección por VHC. Por lo general la arquitectura hepática está bien conservada. La necrosis periportal y la necrosis en puentes son indicativas de lesión hepática progresiva. La marca distintiva de  lesión hepática grave es el deposito de tejido fibroso al principio sólo en tractos portales y después hay fibrosis periportal seguida de fibrosis en puente.
La pérdida continuada de hepatocitos y la fibrosis producen cirrosis, con septos fibrosos y nódulos hepatocitarios degenerativos. Se caracteriza por nódulos de tamaños irregulares separados por cicatrices variables. Los nódulos tienen un diámetro mayor a 0,3 cm denominandose cirrosis macronodular.